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提交信息

為保障患者用藥安全，公司有專業人員負責藥物不良反應相關工作。如果您或您的家屬使用我公司藥物時發生了疑似不良反應事件，可向我公司藥物警戒部反映：1. 直接撥打左側客服熱線反饋，工作日：早8點-晚5點，由工作人員解答您疑問，其他時間請留下您的聯系方式，我們將根據電話錄音，盡快和您聯系；2. 可直接在線提交提交不良反應報告，點擊下方鏈接即可。

藥品不良反應反饋表

（敬請按照提示信息填寫或選擇,手機用戶可掃描下面二維碼后填寫）
在線提交不良反應報告掃描二維碼

1.患者信息

(請填寫姓名或姓名拼音縮寫，或姓氏，如張先生。)

(請點擊選擇)

(可請點擊框體后直接修改年月日（但不要改變格式）或點下面日歷框修改選取)

(請填寫手機或固定電話號碼)

(只能上傳.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件，且不超過20M)

2.藥品信息

(提供照片，照片需要清晰地拍到四個信息：藥品名稱、批準文號、產品批號、上市許可持有人。)

3.不良反應過程信息

(填寫多個涉及的可疑藥物信息，包括聯合用藥情況)

(描述參考格式：患者因患XX疾病或XX原因，XX年XX月XX日使用XX藥，藥品的用法用量，XX年XX月XX日XX時出現了XX不良反應癥狀（比如瘙癢、紅腫，請具體描述），何時停藥等。)

(請點擊選擇)

(例如：XX年XX月XX日XX時采取未停藥或已停藥或服用XXXX藥品。)

(請點擊選擇)

4.報告者信息

（請點擊請選擇）

(填寫姓名或姓名拼音縮寫，或姓氏，如張先生。)

(請填寫報告者職業)

(請填寫手機或固定電話。)

提交

藥品不良反應反饋表

1.患者信息

2.藥品信息

3.不良反應過程信息

4.報告者信息

0579-86358017